各種書式

調剤薬局の皆さまへ

院外処方箋の疑義照会・ご連絡用の書式

当院が発行した院外処方箋について、疑義照会などのご連絡に使う書式です。ご記入のうえ、院外処方箋とあわせて FAX でお送りください。

送付先 FAX0545-67-1636

※ 調剤薬局向けの書式です。患者さまにご記入・ご提出いただくものではありません。

保険会社の方へ

交通事故（自賠責）の書式

交通事故で受診される患者さまの診療費を、患者さまに代わって当院へ直接お支払いいただく場合の誓約書です。ご記入・ご捺印のうえ、当院へご提出ください。

カルテ開示をご希望の方へ

診療記録等（カルテ）の開示

診療記録等の開示を希望される方は、申込書にご記入のうえ、受付へご提出ください。

  • 申請には、本人確認の書類（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど）が必要です。受付で書類のコピーを取らせていただきます。
  • ご家族など代理の方が申請される場合は、代理であることを確認できる書類（患者さまご本人の同意書・委任状・戸籍謄本（抄本）など）もお持ちください。
  • 申込書の申請者の氏名欄は、記名と押印、または申請者ご本人の自筆による署名をお願いします。
  • 開示までにおおよそ 2 週間ほどお時間をいただいています。ご希望の日時に添えない場合があります。

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診療時間

Reception Time

※スワイプでご確認ください。

診療時間診療・受付時間 受付時間 月 火 水 木 金 土 日 祝
診療10:00〜13:00 受付10:00〜12:30 10:00〜12:30
診療15:00〜18:30 受付15:00〜18:00 15:00〜18:00
  • 休診日：日曜・祝日
  • 初診の方はご予約不要です（受付順にご案内します）。
  • 再診・リハビリテーションは予約制です。

Reservation

ご予約・お問い合わせ

0545-67-1635 受付 10:00〜12:30／15:00〜18:00 Web問診はこちら

事前問診は診察希望日の前日18時までに記入・送信した方が対象となります。

※18時を越えた場合については、翌日のWeb問診での受付はできません。